第三方机构成立本地化的第三方服务中心（以下简称服务中心），为采购人提供基金监管审核、数据分析、现场辅助检查服务，以省医保局医保基金智能监管系统系统为支撑，运用互联网+思维和大数据技术，以互联网+娄底医保为出发点，为采购人提供全方位的第三方服务和综合治理手段。 1、审核服务 服务中心依托承建省医保信息化平台中的医保基金智能监管系统，从政策合规性与诊疗合理性等方面，按照省医保制定的审核流程及审核标准，对医保协议协议医药机构的所有诊疗单据进行初审、复审和终审。复审环节中审核人员复核医疗机构对每一条问题明细的反馈意见，判断反馈是否合理。终审完成后，结果由服务中心盖章确认报采购人，经采购人核定后形成支付台帐。 1.1计算机智能审核 服务中心根据省医保基金智能监管系统统一的审核规则，对全市每月结算的医保费用单据通过智能审核系统进行计算机全面、高效的审核。 ①全面审核 对市本级所有基本医疗保险协议机构上传的诊疗单据及其所有收费明细信息进行全面审核，并将问题单据逐个标记，自动生成初审结果。 ②审核效率 全市月度诊疗单据的计算机审核时间不超过3个工作日，按其他不同时间段进行审核的时间应控制在要求时间范围内。 1.2人工核验 1.2.1月度单据初审 每月对全市医保就医单据和费用明细系统审核的结果进行初审，按规定的时间完成后送复审。 ①服务中心核实审核结果 每月核实全市医保就医单据信息的系统审核结果。规则的变化引起审核结果的变化，服务中心每月需按实际情况对变化的审核结果进行逐一核实，确保审核结果的准确。 ②服务中心公示审核结果 服务中心每月通过公示系统向全市所有协议医疗机构的审核结果数据，协议医疗机构通过公示系统查阅审核结果，对存在疑异的审核结果进行申诉反馈。 ③服务中心处理协议医疗机构的反馈申诉信息 服务中心每月审查协议医疗机构反馈申诉信息，根据协议医疗机构反馈的内容，逐一核实反馈内容的准确性，并对反馈比较合理的情况给予还款处理，反馈信息不合理的，则要求其重新反馈。 1.2.2月度单据复审 审核人员根据医疗机构申诉或反馈的情况判断接受或者驳回申诉，并发回医疗机构确认，对于扣费不合理的单据退回给初审人员；扣费合理的情况下，按规定的时间完成后把扣费的就医单据和费用明细信息公示给协议医疗机构。医疗机构同一单据申诉2次后，复审人员可以提起专家评审，由专家对问题进行评定，并给出书面建议。每月处理完成协议医疗机构申诉反馈信息后，对本地区协议医疗机构的扣款数据送入终审。 1.2.3公示及申诉反馈 在复审阶段，协议医疗机构可通过审核结果公示及申诉系统查看单据的审核结果，协议医疗机构如果对已扣款的项目以及扣款金额产生疑问的，可提交相关资料与复审人员进行进一步的沟通申诉反馈。 1.2.4月度单据终审 复审环节截止后，服务中心负责对评审结果进行终审确认及导出费用剔除表，并签字盖章，和市医保局进行业务对接，评审结果返馈至医保结算系统，由医保局根据最终结果进行支付。 1.3培训、咨询服务 为充分发挥省医保基金智能监管系统日常监审、管理工作中的作用，服务中心对医保经办机构、协议医疗机构等使用部门进行定期和不定期的培训，内容包含系统操作、业务流程、规则讲解等，同时配备专人对使用部门在使用系统过程中碰到的问题进行及时咨询解答，保证相关人员熟练操作使用相应的系统。 2、审核规则本地化服务 由于政策的不断调整医学的不断发展以及不合理不合规的医疗行为层出不穷，为了提升智能审核系统发现问题的能力和提高审核的精准度，充分发挥智能审核系统在医保监管工作中的最大作用，审核规则本地化的调整和优化必须是一项常态化的工作，才能保证智能审核系统与时俱进。 审核规则调整流程： ①规则调整需求发起：由审核人员、医疗机构发起规则调整需求。 ②规则调整需求评估：服务中心数据经理评估需求。 ③规则调整需求维护：服务中心数据人员维护规则调整需求。 ④规则调整需求测试：测试需求，查看审核结果。 ⑤规则调整需求上线：当测试无误后，规则调整上线扣款。 3、大数据分析服务 对定点医药机构医保基金使用的有关数据进行全面采集、整理和分析，查找违法违规使用医保基金的行为，实现对定点医药机构违法、违规行为全方位、无死角监控。同时通过大数据分析，准确反映医疗保险基金运行情况、参保人医疗费用分类构成情况、药品及诊疗项目的使用情况、各医疗机构医疗费用增长情况、各病种费用增长情况、医疗保险基金收支盈亏情况等，为规范医疗服务、收费、支付、管理等提出合理化建议，为适时调整医疗保险政策提供决策依据，实现基金决策数据化和科学化。 服务流程： 3.1定期数据分析服务：服务中心在每月15日前，对全市协议医疗机构审核数据进行汇总，形成《月度扣款情况分析报告》；对不触发规则，但又属于高度可疑的医疗数据，整理形成现场监管稽核线索。 3.2飞检数据分析服务：为了提高现场检查的效率和精准度，根据采购人要求对指定的医药机构和定点零售药店及参保人员医疗保障基金使用情况进行大数据分析，分析违规违法行为及涉嫌金额，为精准打击欺诈骗取医保基金行为提供有力的数据支撑。 3.3基金运行分析服务：根据基金运行整体情况或医保管理要求，提供基金运行分析报告与决策建议，为基金运行分析和支付方式改革等政策调整提供支持。 4、现场检查支持服务 在医疗单据的审核服务过程中，通过实时数据监控，对医疗服务行为、慢性病、诊疗项目及重点药品、参保人健康征信等的预警信息，审核人员进一步挖掘数据背后隐藏的信息，发现医疗机构虽不违反审核规则但涉嫌违规的线索，提供给医保局，提高医保监管的发现能力。依据审核结果等信息，为医保监管工作提供医疗专业支持和数据支撑，让每一笔医保基金的支出，都处于医保监管部门的严密监管之下。同时配备专人配合医保部门检查医保基金违法、违规行为，完成医疗保险基金日常动态监管服务。 5、服务流程： 针对投诉举报线索、医保基金智能监管系统中发现的重大疑点和日常的专项检查，按照医保局的要求，安排专人配合医保局去现场监管核查。 发现线索：对审核人员在进行单据审核时筛勾选出可疑的单据或通过大数据分析发现的异常情况进行汇总，同时对投诉举报线索，查询相关诊疗数据，形成现场监管线索函。 分析线索：稽核支持人员对监管线索逐一分析，对低度可疑、高度可疑的线索分类分析，提交医保局。 现场检查：在医保局带领下，赴医院进行现场检查。根据监管线索函的内容进行逐项核查，并进行现场记录。 结果处理：根据监管线索和现场监管记录表的内容，逐项整理检查结果，并形成检查分析报告，交医保局进行处理。 5.1、第三方机构要求: 5.1.1第三方机构近三年内在经营活动中没有重大违法记录，确保行为独立，责任自负，不得与商业保险机构、金保工程软件开发商、医疗机构、医药生产/经营企业等医保关系人存在隶属或管理关系，提供承诺函并加盖公章。 5.1.2第三方机构应根据工作安排制定工作方案，对工作中发现的问题及时汇总归纳，提出处理建议，形成工作报告。 5.1.3第三方机构应建立严格的项目管理制度，该制度应具有严谨性、实用性、可操作性，能够保证工作进度和工作质量； 5.1.4第三方机构对其所提供的服务负责，参与基金监管工作人员必须服从市医疗保障局相关管理规定，必须承诺对本服务项目文件以及由市医疗保障局提供的所有内部资料、文档、被检查单位商业秘密以及有关工作秘密和信息予以保密；不得以任何形式向其他人员或机构透露本项目的任何内容；必须按照医疗保障局的要求签订相关保密协议；在参与监管检查时，坚持维护政府形象和利益。 5.2、人员要求: 投标人需成立第三方服务中心，配备医药学、统计、计算机等相关专业人员不少于13名，具体情况见下表： 序号 | 岗位 | 职责 | 数量（名） | 1 | 审核组 | 医疗费用初审、复审、终审 | 11（不少于） | 2 | 统计组 | 数据统计分析 | 1 | 3 | 技术组 | 技术支持 | 1 |
5.3、服务设备设施 第三方机构应配置服务所需硬件设备、工具和软件。 | 
